Enfermedad Tromboembolica Venosa

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

Engloba dos cuadros íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).

La trombosis venosa profunda es consecuencia de la formación de un trombo en el sistema venoso profundo, seguido de una respuesta inflamatoria de la pared vascular. Cuando parte del trombo se desprende y viaja por el árbol vascular hasta el lecho arterial pulmonar, enclavándose allí, da lugar a la tromboembolia pulmonar.

ETIOPATOGENIA TVP:

La triada de Virchow; anormalidades en la pared vascular, en el flujo sanguíneo y en la coagulabilidad de la sangre. Las alteraciones en cualquiera de estos tres puntos suponen un riesgo de trombosis venosa profunda.

FACTORES DE RIESGO TVP

ü  La edad: a partir de los 40 años la posibilidad de padecer ETV aumenta el doble por cada década.

ü  Inmovilización prolongada

ü  Historia de ETV previa.

ü  Anticonceptivos orales

ü  Embarazo

ü  Intervenciones quirúrgicas

ü  Traumatismos

ü  Cáncer: las más relacionadas son las neoplasias de pulmón, páncreas, colorrectal, riñón y próstata.

ü  Trombofilias hereditarias.

DIAGNOSTICO TVP:

Cuadro clínico:

ü  El 50% de estas son asintomáticas y un 10-15% desarrollan TEP.

ü  Sintomática; dolor es el primer síntoma que aparece, este puede ser moderado (parestesias, pesadez) a intenso (incapacitante, constrictivo) constante y se irradia sobre trayectos venosos. Este se exacerba con el movimiento, la palpación de los trayectos venosos, dilatación de venas superficiales, la dorsiflexion pasiva del pie, y la compresión o movilización del gastrocnemio.

ü  Presencia de edema, que nos orienta el sitio de la trombosis.

ü  Cambios en la coloración, desde eritema a cianosis o incluso puede haber palidez.

ü  Aumento del reflejo pilomotor

ü  Afectación de estado general

ü  Febrícula

ü  Signos de TVP pélvica (polaquiuria, disuria etc.)

Exploración física:

ü  Se debe hacer una exploración general por aparatos y una vascular dirigida; coloración, estado de la piel, lesiones cutáneas, edemas, características de los edemas, asimetrías, trofismo cutáneo, trayectos varicosos, pulsos periféricos, temperatura cutánea, induraciones en los trayectos.

ü  Debemos valorar si se produce dolor al comprimir con la mano los músculos gemelos (signo de Olow) o si se desencadena mediante la dorsiflexión del pie (signo de Homans) o si existe dolor en trayectos venosos.

Diagnóstico diferencial para determinar si la clínica que presenta el paciente es por TVP u otra enfermedad: tromboflebitis superficial, síndrome postrombótico, rotura quiste de Baker, artrosis/artritis rodilla y cadera, linfedema, linfangitis, celulitis, síndrome compartimental, miopatías, claudicación intermitente, edemas  sistémicos (ICC, nefropatía, hepatopatía), compresión venosa extrínseca (tumores), fístulas arteriovenosas, neuritis traumáticas, síndrome ciático, inflamación o ruptura del tendón de Aquiles.

Probabilidad clínica:

Si hay dudas aun de que un paciente pueda o no tener una TVP se aplica; wells et al, este clasifica al paciente en alta, media o baja la probabilidad de padecer TVP. No puede ser utilizado en embarazadas, pacientes anticoagulados, con TVP previa, pacientes amputados de una pierna, ante sospecha de TEP.

Pruebas complementarias:

ü  Pletismógrafia 

ü  Eco-doppler o dúplex color; un resultado ecográfico normal no excluye por si solo una TVP, hacer una ecografía seriada (ecografía repetida a los 7 días).

ü  Algoritmo diagnostico TVP; excluye diagnóstico de TVP, tiene un alto valor predictivo negativo.

ü  Flebografía, es invasiva y no está exenta de complicaciones (dolor, flebitis, reacción de hipersensibilidad al medio de contraste.

DIAGNOSTICO TEP

Cuadro clínico:

Signos y síntomas más frecuentes; disnea, dolor pleurítico, y taquipnea. Otros signos y síntomas son; tos, hemoptisis, lipotimia, fiebre, diaforesis profusa, taquicardia, refuerzo segundo y cuarto tono, roce pleural, cianosis.

Probabilidad clínica:

Escala para la probabilidad clínica de TEP de Wells et al.

Variable	puntos
TEP es más probable que un diagnóstico alternativo	3
Signos y síntomas de TVP (edema, dolor a la palpación de venas profundas)	3
Historia previa de ETV (TVP/TEP)	1.5
Cirugía o inmovilización en el último mes	1.5
Frecuencia cardiaca >100 latidos/min	1.5
Hemoptisis	1
Cáncer activo (tratamiento continuó o en los 6 meses previos o paliativo)	1

En pacientes con sospecha de TEP, una ecografía venosa que confirme TVP es suficiente para confirmar TEP.

Gammagrafía ventilación/perfusión, ecocardiograma, tomografía computarizada helicoidal, angiorresonancia magnética, angiografía pulmonar, ecografía transtorácica, arteriografía pulmonar.

Algoritmo diagnostico TEP

TRATAMIENTO:

ü  Los anticoagulantes han demostrado su eficacia en la prevención y tratamiento de la ETV en base a: frenar la progresión de la trombosis venosa profunda (TVP), disminuir el riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP), prevenir la recurrencia y prevenir o disminuir la gravedad del síndrome posflebítico (SPF). Las heparinas de bajo peso molecular, los anticoagulantes orales, junto a agentes antitrombóticos,

ü  La heparina/HPBM debe ser considerada como tratamiento de elección inicial  de La TVP. La HPBM es tan efectiva como la heparina no fraccionada continua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en régimen ambulatorio. Se deben mantener hasta al menos 5 días de iniciada la anticoagulación con anticoagulantes orales y el INR esté por encima de 2 durante dos días seguidos.

ü  Estrategia de anticoagulación -------- diagnóstico de la TVP------- inicio de HBPM subcutánea           alta paciente (educación del modo de administración de la HBPM, riesgos y precauciones)------- HBPM subcutánea durante tres días. Al tercer día, iniciar dicumarinicos orales, mantener la HBPM y solicitar INR al tercer día del tratamiento con dicumarinicos-------suspender HBPM cuando INR 2.5 -3.5, mantener dicumarinicos de tres a seis meses.

Contraindicaciones de la anticoagulación:

Absolutas:

· Alergia o intolerancia.

· Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio

· Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectación del SNC es prudente no  administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y  necesita ser valorado caso a caso.

· Embarazo (puede usarse HBPM) (grado recomendación 1C)

Relativas:

· Alteraciones conocidas de la coagulación.

· Trombocitopenia (<50.000)

· Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo  severo, psicopatías que afecten a la cumplimentación del tratamiento).

· Caídas y traumatismos (3 en el año previo, frecuentes o acompañadas de lesiones)

· Alcoholismo

· Hipertensión no controlada

· Uso diario de AINE’s

· Previsión de un procedimiento invasivo o cirugía mayor

Enfermedad Arterial Oclusiva Cronica

Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica.

Se conoce como EAOC a toda condición que cursa con obstrucción o estenosis en mayor o menor grado, del lecho arterial, conllevando o no a una disminución del flujo sanguíneo e irrigación de los tejidos. Dicha disminución del flujo es la que va a determinar las características clínicas de esta patología.

Es fundamental entender que la EAOC tiene un origen que en la mayoría de los casos llega a ser prevenible, puesto que se relaciona íntimamente con factores ligados a los hábitos de vida como la nutrición, la actividad física y el consumo de sustancias como el cigarrillo. Por tanto, este apartado acerca de la EAOC busca dedicar espacio al abordaje de estos factores desde la promoción y prevención, así como dentro del tratamiento.

Factores de riesgo:

Se entiende por factor de riesgo a toda condición que por su naturaleza, propicia la aparición de alguna alteración de salud. Para el caso de la EAOC, la Asociación Colombiana de Angiología plantea los siguientes factores de riesgo, íntimamente relacionados con la arteriosclerosis obliterante, dado que esta es su principal causa:

ü  Tabaquismo: dado que algunos componentes del cigarrillo lesionan el endotelio vascular, está relacionado íntimamente con el desarrollo de arteriosclerosis, aterosclerosis y EAOC. Según estudios internacionales, el riesgo de EAOC aumenta entre 2 y 6 veces si se es fumador.

ü  Diabetes: Aumenta el riesgo de sufrir EAOC entre 2 a 4 veces. En personas diabéticas, por cada 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada se aumenta el riesgo para sufrir de EAOC en cerca del 26%

ü  Hipertensión: este es un factor de riesgo que no tiene tanta asociación con la EAOC como con la enfermedad coronaria y cerebrovasular, pero que según varios estudios epidemiológicos de importancia capital, confiere un riesgo relativo de 2.0 para el desarrollo de la patología tratada. Dentro del contenido de este blog se hace énfasis en las medidas no farmacológicas para la prevención y tratamiento de condiciones patológicas, con el fin de reconocer el papel tan importante que juegan medidas como la dieta balanceada, el manejo de un peso ideal y la actividad física. Con esto en mente, se plantea que la HTA al ser un FR importante para el desarrollo de EAOC, debe ser, en primera estancia, prevenida, y si se padece, debe ser muy bien controlada. Es fundamental, en pacientes sin HTA tener presente los antecedentes familiares y los posibles FR para una promoción de salud adecuada y una protección especifica eficaz y eficiente. En pacientes con trastornos de la tensión arterial, el manejo con medicamentos como los IECAS es de importancia capital, puesto que estudios como HOPE demuestran disminuciones relevantes de complicaciones cardiovasculares del 25% en pacientes con EAOC.

ü  Dislipidemia

ü  Obesidad

ü  Hiperhomocisteinemia

ü  Estados de hipercoagulabilidad e hiperviscosidad de la sangre

ü  Insuficiencia renal crónica

Estos factores de riesgo también se relacionan estrechamente con otros problemas vasculares como lo son la enfermedad cerebrovascular y coronaria, razón por la cual deben ser abordados de una manera agresiva dadas todas las consecuencias que acarrean.

Clínica:

Dentro de la clínica de la EAOC se encuentran algunos parámetros muy indicativos de las alteraciones que producen una disminución del riego sanguíneo. Se pueden destacar:

ü  Claudicación Intermitente: fundamental dentro de la investigación de una posible EAOC, dado que es el dolor característico de esta alteración. Esta se manifiesta como dolor en miembros inferiores, especialmente en la región posterior de la pierna, en la masa muscular,  que se desencadena con la actividad física, y cede con el reposo. Esto se debe básicamente a que en reposo, la demanda de los tejidos no es alta, mientras que con la actividad, se aumenta la necesidad de oxigeno y nutrientes transportados en la sangre, la cual no se puede satisfacer, conllevando a procesos hipóxicos, anaerobios e isquémicos. Se debe diferenciar de la pseudoclaudicación, producida por causas neurogenicas o patología osteoarticular.  

ü  Pulsos periféricos: fundamental reconocer en la exploración física los pulsos periféricos y sus características. En la EAOC, estos pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, siendo un indicio clínico de suma importancia.

ü  Cambios tróficos: el estado de tejidos como la piel puede ayudar a orientar el pensamiento del médico hacia la EAOC. Un miembro que se encuentre pálido y frio, puede orientar a procesos obstructivos agudos o subagudos; un miembro frio, pero rojo, orienta a fenómenos obstructivos crónicos donde existen vías colaterales que ayudan a mantener en cierta medida la irrigación sanguínea. La atrofia muscular, la pérdida del vello, la piel delgada y brillante y las uñas gruesas y deformadas se presentan también en la EAOC.

ü  Llenado capilar: al estar alterado, lleva a pensar en alteraciones arteriales.

ü  Soplos: al auscultar y encontrar soplos sobre trayectos examinados, se lleva a pensar en procesos estenosantes arteriales.

El cuestionario de Edimburgo es de gran ayuda al aplicarlo en un interrogatorio. Este cuestionario plantea un algoritmo que lleva a pensar en la EAOC manifestada por medio de la claudicación intermitente y permite acercarse a su severidad.

Clasificación Clínica:

Se ha clasificado por René Fontaine así:

ü  1 – Asintomatico

ü  2A – Claudicación leve mayor a 150 metros

ü  2B – Claudicación moderada o severa menor a 150 metros

ü  3 – Dolor isquémico en reposo

ü  4 – Ulcera o gangrena

Diagnostico:

Para el diagnostico de la EAOC existen métodos no invasivos e invasivos.

Dentro de los no invasivos encontramos:

ü  Índice tobillo brazo: con la ventaja de ser sencillo, económico, atraumático y con adecuada sensibilidad y especificidad. Valores entre 0.9 y 1.3 se han determinado como normales, mientras que cifras inferiores han sido consideradas como anormales, arrojando con alta precisión el diagnostico de EAOC para miembros inferiores. Hasta hace algún tiempo no existía claridad acerca del significado de valores de índice tobillo - brazo superiores a 1.3; hoy en día, y según estudios internacionales, se ha llegado a determinar que pacientes con cifras elevadas llegan a tener tantas complicaciones como aquellas con un índice bajo. Esta prueba es un método diagnostico no invasivo, por sus características, debería ser ampliamente difundido y aplicado, tanto a pacientes sintomáticos, como todo aquel que no presente síntomas, pero que manifieste factores de riesgo. Esto dado que recientes estudios han demostrado que un gran porcentaje de pacientes con EAOC pueden ser asintomáticos, pero corren los mismos riesgos. Lastimosamente el índice tobillo-brazo pierde capacidad diagnostica en algunas condiciones como la diabetes, la insuficiencia renal y en pacientes ancianos; esto se debe básicamente al proceso arteriosclerótico que se produce, el cual llega a generar un endurecimiento tal de las arterias que dificulta su compresión y por lo tanto, arrojar valores falsamente elevados. En estos casos se puede recurrir a otros métodos diagnósticos como el índice dedo-brazo.

La siguiente tabla, tomado de la página de internet de la Asociación Colombiana De Angiología permite determinar los beneficios y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos para EAOC:

Con respecto a los métodos invasivos, es posible reconocer los siguientes:

ü  Angiografia contrastada

ü  Angiotomografía axial computarizada

ü  Angiorresonancia magnética

Tratamiento:

En cuanto al tratamiento de la EAOC, se deben tener en cuenta algunos parámetros fundamentales:

ü  Farmacoterapia: como se ha visto en consulta, el manejo con medicamentos como ASA, Cilostazol, Clopidogrel, Heparina, HPBM o Warfarina es de importancia capital. El uso de estos medicamentos permite evitar eventos cardiovasculares asociados a aterosclerosis, y ayudan a aliviar los síntomas propios de la claudicación.

ü  Tratamiento quirúrgico: Dentro de las opciones quirúrgicas se encuentran las derivaciones autologas o sinteticas, endarterectomias y/o combinación de las mismas. En cuanto a las técnicas vasculares se encuentran  la angioplastia con balón, stents, stent recubierto y procedimientos de resección de placas.

ü  Nutrición: Como se sabe, este blog pretende dar una marcada importancia al componente nutricional como parte integral del tratamiento de las enfermedades vasculares. Para el caso de la EAOC, un dieta balanceada que permita reducir el peso a valores óptimos y el perfil lipídico a límites normales, aumentar la ingesta de frutas y verduras, aumentar el consumo de grasas vegetales y de pescado ricas en ácidos Omega 3 y 6, aumentar el consumo de fibra, entre otros, es un apoyo grande que sirve como factor protector frente a complicaciones y a otras posibles patologías que pueden ocurrir en estos pacientes, como la enfermedad cardiaca coronaria o cerebrovascular. Además de tratamiento, esta medida es fundamental dentro de la promoción de la salud, evitando en gran medida que una gran cantidad de personas a nivel mundial desarrollen esta y otras enfermedades.

ü  Actividad Física: dentro de un abordaje integral se de plantear la importancia de una actividad física que permita mejorar las condiciones generales del paciente y que junto con una nutrición balanceada, ayude a lograr ciertos objetivos determinantes para mejorar la calidad de vida. Es importante para el médico informarse bien de las capacidades del paciente y su estilo de vida, con el fin de proponer, fomentar y fortalecer hábitos saludables y benéficos para quienes padecen EAOC. El siguiente cuadro, tomado de la Asociación Colombiana de Angiología demuestra los efectos de la actividad física:

ü  Tabaquismo: dado que el tabaquismo es un factor de riesgo para desarrollar enfermedades vasculares y otra gran cantidad de patologías, es muy importante que los pacientes que tienen este hábito busquen abandonarlo. En estudios internacionales se ha demostrado que los pacientes que lograron eliminar el cigarrillo de sus vidas lograban disminuir el riesgo de complicaciones de la EAOC a niveles muy similares a los que presentaban los no fumadores. Reconociendo entonces la importancia del no fumar como un factor protector para el desarrollo de EAOC y otras patologías, se deben tomar medidas de P y P por parte del personal de salud.

ü  Control de las enfermedades de base: no es raro encontrar en los servicios a pacientes con enfermedades como diabetes o HTA mal controladas o nunca tratadas. Dado que estas patologías determinan un gran riesgo para desarrollar EAOC o complicaciones de esta, el médico debe procurar manejarlas de una manera idónea.

Importancia de la EAOC:

Esta enfermedad vascular lleva a una gran cantidad de pacientes a consulta día a día en el mundo entero. A estas personas se debe sumar la gran cantidad que está desarrollando la enfermedad o ya la desarrolló, pero que no se ha manifestado, conllevando al desconocimiento de la propia condición. Dado que esta es una enfermedad incapacitante, que puede llegar a ser muy molesta y limitante para el paciente, y que puede conllevar a que quien la padece llegue a perder parcial o totalmente sus extremidades o que llegue a la muerte, es que se debe hacer énfasis en factores como una adecuada prevención, un rápido, eficiente y eficaz diagnostico y un tratamiento idóneo, en pro de buscar siempre, por encima de todo, el bienestar físico, mental y social de nuestros pacientes. Para esto es fundamental un conocimiento adecuado del tema, pero también una gran capacidad comunicativa con el paciente y una calidad y calidez humana que permita que quien acuda ante nosotros entienda y sea entendido.

Insuficiencia Venosa

Insuficiencia Venosa

La insuficiencia venosa es una condición en la cual existe una dificultad en el retorno venoso, especialmente en la bipedestación, y característicamente la sangre que debe fluir unideireccionalmente, hacia el corazón, refluye y llega a pasar desde el sistema venoso profundo al superficial. Se expresa claramente por medio de la aparición de várices, que son venas anormal y permanentemente dilatadas, con elongación y trayectos tortuosos. La IVC, condición en la cual la insuficiencia venosa se ha establecido y se desarrolla a través de largos periodos de tiempo, es la enfermedad vascular más frecuente, como se evidenció durante el transcurso de la rotación, llegando a afectar a cerca del 20 a 30% de la población adulta y en mayor medida, a las mujeres (relación 5:1).

Incompetencia Valvular Como Determinante De La IVC:

El anterior diagrama representa la secuencia de eventos que se desencadenan a partir de una condición fundamental para la IVC como lo es la insuficiencia valvular.

Manifestaciones De La Enfermedad:

Es posible encontrar uno o varios de los siguientes síntomas:

ü  Pesadez

ü  Dolor

ü  Prurito

ü  Cansancio

ü  Calambres musculares

ü  Edema en miembros inferiores

Estos síntomas se manifiestan en gran medida cuando la persona se encuentra de pie, dado que el factor gravedad influye fuertemente y empeora con el calor por los efectos vasodilatadores. Los pacientes manifiestan mejoría de su sintomatología con el decúbito, dado que se “elimina” el factor gravedad y se mejora el retorno venoso, y con el frio, dado los mecanismos vasoconstrictores reflejos.

Factores De Riesgo:

Edad
Paridad
Bipedestación Prolongada
Obesidad
Tabaquismo
Anticonceptivos hormonales

Complicaciones:

Ubicación	Complicación
Cutáneas	Dermatitis Ocre
	Eccema varicoso
	Celulitis
	Ulcera Flevostática
Vasculares	Tromboflevitis Superficial
	Hemorragia
	Trombosis Venosa Profunda
	Linfangitis

Clasificación:

Aunque existen diversas clasificaciones, le CEAP es la de mayor difusión y uso, evaluando cuatro parámetros básicos: Clínica, Etiología, Hallazgos Anatómicos y Fisiopatologia:

En cuanto a la clasificación morfológica, las varices se pueden determinar cómo:

ü  Telangiectasias: Dilataciones de pequeñas  venas o capilares intradérmicos

ü  Venas Reticulares: Dilatación de venas de pequeño calibre

ü  Venas Tronculares: Son las dilataciones de mayor tamaño que afectan a las safenas o sus ramas afluentes

Diagnóstico:

1.       Es fundamental una historia clínica completa y detallada con un examen físico riguroso enfocado. Es fundamental entonces conocer bien los antecedentes familiares y personales, y determinar los factores de riesgo. Se debe realizar una adecuada inspección con el paciente de pie. La palpación debe abordar también los pulsos arteriales, buscando alteraciones en esta vasculatura que puedan concomitar.

2.       Un Índice Tobillo-Brazo es de gran importancia ya que si coexisten problemas arteriales, pueden ser fácilmente determinados por medio de este método. Esto se realiza debido a que las medias o vendajes compresivos están totalmente contraindicados en valores menores a 0.9

3.       Dentro de las pruebas de imagen encontramos el Eco-Doppler, el cual es ideal para el diagnostico de IV, pues es capaz de detectar con gran precisión la suficiencia o insuficiencia del sistema venoso, además de poder determinar la presencia de trombos por ejemplo.

Tratamiento:

Existen gran variedad de medidas para tratar la IV, aunque hasta hoy se considera que esta es una enfermedad incurable, pero que con un diagnostico temprano y adecuadas medidas de abordaje, no llegan a tener mayores repercusiones para los paciente. La siguiente tabla nos ilustra algunas de las opciones de tratamiento, pero haciendo un énfasis fundamental en las medidas mecánicas y de hábitos de vida, con las cuales se logra tratar de una manera eficaz y eficiente esta patología.

El siguiente cuadro manifiesta características importantes a tener en cuenta si se acude a la opción quirúrgica:

Tipo De Medida	Medida
Medidas Higiénicas (fácil aplicación diaria con efectos  muy buenos)	Reducción de peso en caso de obesidad
	Evitar periodos prolongados de bipedestación o sedentación
	Uso de calzado ancho y cómodo
	Evitar tacones
	Ejercicios que impliquen la musculatura de MI
	Elevar los pies durante 15 a 30 minutos varias veces al día
	Dormir con los pies elevados alrededor de 15 cm
Compresión (ITB mayor a 0.9, de lo contrario, contraindicado totalmente)	Medias de compresión elástica
	Compresión inelástica
	Vendajes
	Bota de Unna
	“Circ-Aid”
	Bombas de compresión neumática
Farmacológicos	Escina
	Diosmina
	Dobesilato Cálcico
	Pentoxifilina
Escleroterapia
Técnica Quirúrgica	Fleboextracción de la vena safena con ligadura de venas perforantes incompetentes

Importancia De La IVC:

Ningún aprendizaje esta completo si no se tiene en mente la razón de su importancia y las bondades de manejarlos de una adecuada manera, razón por la cual es importante plantear que la IV es una patología muy frecuente en la consulta médica y de unidades vasculares, como se ha visto durante las prácticas y rotaciones. Se considera que esta patología afecta a una gran cantidad de personas en el mundo y los sistemas de salud se ven obligados a invertir buena parte de sus presupuestos en estas alteraciones. Además de esto, es una patología riesgosa para los pacientes, razón por la cual debe ser oportuna y adecuadamente manejada.