Enfermedad Arterial Oclusiva Cronica

Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica.

Se conoce como EAOC a toda condición que cursa con obstrucción o estenosis en mayor o menor grado, del lecho arterial, conllevando o no a una disminución del flujo sanguíneo e irrigación de los tejidos. Dicha disminución del flujo es la que va a determinar las características clínicas de esta patología.

Es fundamental entender que la EAOC tiene un origen que en la mayoría de los casos llega a ser prevenible, puesto que se relaciona íntimamente con factores ligados a los hábitos de vida como la nutrición, la actividad física y el consumo de sustancias como el cigarrillo. Por tanto, este apartado acerca de la EAOC busca dedicar espacio al abordaje de estos factores desde la promoción y prevención, así como dentro del tratamiento.

Factores de riesgo:

Se entiende por factor de riesgo a toda condición que por su naturaleza, propicia la aparición de alguna alteración de salud. Para el caso de la EAOC, la Asociación Colombiana de Angiología plantea los siguientes factores de riesgo, íntimamente relacionados con la arteriosclerosis obliterante, dado que esta es su principal causa:

ü  Tabaquismo: dado que algunos componentes del cigarrillo lesionan el endotelio vascular, está relacionado íntimamente con el desarrollo de arteriosclerosis, aterosclerosis y EAOC. Según estudios internacionales, el riesgo de EAOC aumenta entre 2 y 6 veces si se es fumador.

ü  Diabetes: Aumenta el riesgo de sufrir EAOC entre 2 a 4 veces. En personas diabéticas, por cada 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada se aumenta el riesgo para sufrir de EAOC en cerca del 26%

ü  Hipertensión: este es un factor de riesgo que no tiene tanta asociación con la EAOC como con la enfermedad coronaria y cerebrovasular, pero que según varios estudios epidemiológicos de importancia capital, confiere un riesgo relativo de 2.0 para el desarrollo de la patología tratada. Dentro del contenido de este blog se hace énfasis en las medidas no farmacológicas para la prevención y tratamiento de condiciones patológicas, con el fin de reconocer el papel tan importante que juegan medidas como la dieta balanceada, el manejo de un peso ideal y la actividad física. Con esto en mente, se plantea que la HTA al ser un FR importante para el desarrollo de EAOC, debe ser, en primera estancia, prevenida, y si se padece, debe ser muy bien controlada. Es fundamental, en pacientes sin HTA tener presente los antecedentes familiares y los posibles FR para una promoción de salud adecuada y una protección especifica eficaz y eficiente. En pacientes con trastornos de la tensión arterial, el manejo con medicamentos como los IECAS es de importancia capital, puesto que estudios como HOPE demuestran disminuciones relevantes de complicaciones cardiovasculares del 25% en pacientes con EAOC.

ü  Dislipidemia

ü  Obesidad

ü  Hiperhomocisteinemia

ü  Estados de hipercoagulabilidad e hiperviscosidad de la sangre

ü  Insuficiencia renal crónica

Estos factores de riesgo también se relacionan estrechamente con otros problemas vasculares como lo son la enfermedad cerebrovascular y coronaria, razón por la cual deben ser abordados de una manera agresiva dadas todas las consecuencias que acarrean.

Clínica:

Dentro de la clínica de la EAOC se encuentran algunos parámetros muy indicativos de las alteraciones que producen una disminución del riego sanguíneo. Se pueden destacar:

ü  Claudicación Intermitente: fundamental dentro de la investigación de una posible EAOC, dado que es el dolor característico de esta alteración. Esta se manifiesta como dolor en miembros inferiores, especialmente en la región posterior de la pierna, en la masa muscular,  que se desencadena con la actividad física, y cede con el reposo. Esto se debe básicamente a que en reposo, la demanda de los tejidos no es alta, mientras que con la actividad, se aumenta la necesidad de oxigeno y nutrientes transportados en la sangre, la cual no se puede satisfacer, conllevando a procesos hipóxicos, anaerobios e isquémicos. Se debe diferenciar de la pseudoclaudicación, producida por causas neurogenicas o patología osteoarticular.  

ü  Pulsos periféricos: fundamental reconocer en la exploración física los pulsos periféricos y sus características. En la EAOC, estos pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, siendo un indicio clínico de suma importancia.

ü  Cambios tróficos: el estado de tejidos como la piel puede ayudar a orientar el pensamiento del médico hacia la EAOC. Un miembro que se encuentre pálido y frio, puede orientar a procesos obstructivos agudos o subagudos; un miembro frio, pero rojo, orienta a fenómenos obstructivos crónicos donde existen vías colaterales que ayudan a mantener en cierta medida la irrigación sanguínea. La atrofia muscular, la pérdida del vello, la piel delgada y brillante y las uñas gruesas y deformadas se presentan también en la EAOC.

ü  Llenado capilar: al estar alterado, lleva a pensar en alteraciones arteriales.

ü  Soplos: al auscultar y encontrar soplos sobre trayectos examinados, se lleva a pensar en procesos estenosantes arteriales.

El cuestionario de Edimburgo es de gran ayuda al aplicarlo en un interrogatorio. Este cuestionario plantea un algoritmo que lleva a pensar en la EAOC manifestada por medio de la claudicación intermitente y permite acercarse a su severidad.

Clasificación Clínica:

Se ha clasificado por René Fontaine así:

ü  1 – Asintomatico

ü  2A – Claudicación leve mayor a 150 metros

ü  2B – Claudicación moderada o severa menor a 150 metros

ü  3 – Dolor isquémico en reposo

ü  4 – Ulcera o gangrena

Diagnostico:

Para el diagnostico de la EAOC existen métodos no invasivos e invasivos.

Dentro de los no invasivos encontramos:

ü  Índice tobillo brazo: con la ventaja de ser sencillo, económico, atraumático y con adecuada sensibilidad y especificidad. Valores entre 0.9 y 1.3 se han determinado como normales, mientras que cifras inferiores han sido consideradas como anormales, arrojando con alta precisión el diagnostico de EAOC para miembros inferiores. Hasta hace algún tiempo no existía claridad acerca del significado de valores de índice tobillo - brazo superiores a 1.3; hoy en día, y según estudios internacionales, se ha llegado a determinar que pacientes con cifras elevadas llegan a tener tantas complicaciones como aquellas con un índice bajo. Esta prueba es un método diagnostico no invasivo, por sus características, debería ser ampliamente difundido y aplicado, tanto a pacientes sintomáticos, como todo aquel que no presente síntomas, pero que manifieste factores de riesgo. Esto dado que recientes estudios han demostrado que un gran porcentaje de pacientes con EAOC pueden ser asintomáticos, pero corren los mismos riesgos. Lastimosamente el índice tobillo-brazo pierde capacidad diagnostica en algunas condiciones como la diabetes, la insuficiencia renal y en pacientes ancianos; esto se debe básicamente al proceso arteriosclerótico que se produce, el cual llega a generar un endurecimiento tal de las arterias que dificulta su compresión y por lo tanto, arrojar valores falsamente elevados. En estos casos se puede recurrir a otros métodos diagnósticos como el índice dedo-brazo.

La siguiente tabla, tomado de la página de internet de la Asociación Colombiana De Angiología permite determinar los beneficios y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos para EAOC:

Con respecto a los métodos invasivos, es posible reconocer los siguientes:

ü  Angiografia contrastada

ü  Angiotomografía axial computarizada

ü  Angiorresonancia magnética

Tratamiento:

En cuanto al tratamiento de la EAOC, se deben tener en cuenta algunos parámetros fundamentales:

ü  Farmacoterapia: como se ha visto en consulta, el manejo con medicamentos como ASA, Cilostazol, Clopidogrel, Heparina, HPBM o Warfarina es de importancia capital. El uso de estos medicamentos permite evitar eventos cardiovasculares asociados a aterosclerosis, y ayudan a aliviar los síntomas propios de la claudicación.

ü  Tratamiento quirúrgico: Dentro de las opciones quirúrgicas se encuentran las derivaciones autologas o sinteticas, endarterectomias y/o combinación de las mismas. En cuanto a las técnicas vasculares se encuentran  la angioplastia con balón, stents, stent recubierto y procedimientos de resección de placas.

ü  Nutrición: Como se sabe, este blog pretende dar una marcada importancia al componente nutricional como parte integral del tratamiento de las enfermedades vasculares. Para el caso de la EAOC, un dieta balanceada que permita reducir el peso a valores óptimos y el perfil lipídico a límites normales, aumentar la ingesta de frutas y verduras, aumentar el consumo de grasas vegetales y de pescado ricas en ácidos Omega 3 y 6, aumentar el consumo de fibra, entre otros, es un apoyo grande que sirve como factor protector frente a complicaciones y a otras posibles patologías que pueden ocurrir en estos pacientes, como la enfermedad cardiaca coronaria o cerebrovascular. Además de tratamiento, esta medida es fundamental dentro de la promoción de la salud, evitando en gran medida que una gran cantidad de personas a nivel mundial desarrollen esta y otras enfermedades.

ü  Actividad Física: dentro de un abordaje integral se de plantear la importancia de una actividad física que permita mejorar las condiciones generales del paciente y que junto con una nutrición balanceada, ayude a lograr ciertos objetivos determinantes para mejorar la calidad de vida. Es importante para el médico informarse bien de las capacidades del paciente y su estilo de vida, con el fin de proponer, fomentar y fortalecer hábitos saludables y benéficos para quienes padecen EAOC. El siguiente cuadro, tomado de la Asociación Colombiana de Angiología demuestra los efectos de la actividad física:

ü  Tabaquismo: dado que el tabaquismo es un factor de riesgo para desarrollar enfermedades vasculares y otra gran cantidad de patologías, es muy importante que los pacientes que tienen este hábito busquen abandonarlo. En estudios internacionales se ha demostrado que los pacientes que lograron eliminar el cigarrillo de sus vidas lograban disminuir el riesgo de complicaciones de la EAOC a niveles muy similares a los que presentaban los no fumadores. Reconociendo entonces la importancia del no fumar como un factor protector para el desarrollo de EAOC y otras patologías, se deben tomar medidas de P y P por parte del personal de salud.

ü  Control de las enfermedades de base: no es raro encontrar en los servicios a pacientes con enfermedades como diabetes o HTA mal controladas o nunca tratadas. Dado que estas patologías determinan un gran riesgo para desarrollar EAOC o complicaciones de esta, el médico debe procurar manejarlas de una manera idónea.

Importancia de la EAOC:

Esta enfermedad vascular lleva a una gran cantidad de pacientes a consulta día a día en el mundo entero. A estas personas se debe sumar la gran cantidad que está desarrollando la enfermedad o ya la desarrolló, pero que no se ha manifestado, conllevando al desconocimiento de la propia condición. Dado que esta es una enfermedad incapacitante, que puede llegar a ser muy molesta y limitante para el paciente, y que puede conllevar a que quien la padece llegue a perder parcial o totalmente sus extremidades o que llegue a la muerte, es que se debe hacer énfasis en factores como una adecuada prevención, un rápido, eficiente y eficaz diagnostico y un tratamiento idóneo, en pro de buscar siempre, por encima de todo, el bienestar físico, mental y social de nuestros pacientes. Para esto es fundamental un conocimiento adecuado del tema, pero también una gran capacidad comunicativa con el paciente y una calidad y calidez humana que permita que quien acuda ante nosotros entienda y sea entendido.